Perguntas Frequentes nas Diferentes Especialidades
Angiologia e Cirurgia Vascular
- Varizes – Como Tratar
- Varizes – Conselhos Úteis
- Hiperhidrose
- Trombose Venosa Profunda
- Síndrome Pós-trombótico dos Membros Inferiores
- Síndrome da Classe Económica
- Linfedema ou Edema Linfático
- Aneurisma da Aorta Abdominal
- Prevenção do Pé Diabético
Ginecologia e Obstetrícia
Os doentes com varizes dos membros inferiores têm como sintomas mais frequentes o desconforto, a sensação de cansaço e peso nas pernas, edemas maleolares (tornozelos), parestesias (formigueiros), eczema localizado (comichão). Estas manifestações são mais evidentes ao fim do dia e agravam-se com o calor. Por vezes os doentes não apresentam sintomatologia importante mas têm preocupações do ponto de vista estético. As complicações mais frequentes associadas a varizes dos membros inferiores são: trombose venosa superficial (é a vulgar tromboflebite que se caracteriza por dor, rubor, calor e tumefacção em zona que previamente era ocupada por uma variz; esta situação de “flebite” por vezes evolui para trombose venosa profunda que pode ser grave porque pode originar embolia pulmonar), varicorragia (é uma hemorragia por rotura de uma variz, espontânea ou após traumatismo, que pode ser grave se não for efectuada uma compressão imediata), lipodermatosclerose (com o evoluir do quadro clínico a perna, principalmente na parte mais distal, vai ficando mais escura e dura; muitas vezes esta situação favorece o aparecimento de infecções da pele, a vulgar erisipela, que vai deixando marcas definitivas), úlcera venosa (aparece mais frequentemente na região junto ao maléolo medial, no tornozelo).
O tratamento depende do tipo de varizes que o doente apresenta. Para além de vários cuidados fleboposturais (ver conselhos úteis), o doente pode necessitar de usar meia elástica e efectuar escleroterapia ou intervenção cirúrgica. Na grande maioria dos casos é necessário um EcoDoppler venoso dos membros inferiores para rastreio e marcação. O tratamento esclerosante de varizes pode ser efectuado por injecção de agentes químicos (continua a ser a fórmula de esclerose que oferece melhores resultados e tem aplicação na grande maioria dos doentes) ou por laser (muitas vezes referido mas ainda sem a qualidade de resultados que a escleroterapia química apresenta; aplicável numa minoria de doentes e somente em centros especializados com Cirurgiões Vasculares porque por vezes deixa marcas definitivas muito penalizadoras do ponto de vista estético). A escleroterapia tem indicação isoladamente como terapêutica estética primária ou como complemento de cirurgia prévia. Quando o doente tem indicação cirúrgica é fundamental a qualidade do EcoDoppler efectuado para uma marcação rigorosa das varizes a operar, que deve ser efectuado no dia da intervenção. Actualmente a cirurgia de varizes é muito gratificante para o doente que tem alta no mesmo dia, com indicação para retomar a sua rotina progressivamente, não necessitando de estar acamado, devendo deambular normalmente somente com meia elástica, fazendo o penso após 5-7 dias mas sem necessidade de retirar pontos porque na grande maioria dos doentes é possível efectuar cirurgia com incisões mínimas, sem pontos externos. O uso de meia elástica após a operação pode ser necessária durante 1-2 semanas, dependendo do quadro clínico. Apesar da actual qualidade terapêutica cirúrgica e esclerosante é importante uma vigilância periódica regular para prevenção de futuros eventos, uma vez que se trata de uma doença crónica evolutiva que necessita de cuidados continuados.
1. Exercitar as pernas frequentemente
As posições prolongadas de pé e sentada (particularmente as pernas cruzadas) devem ser evitadas, uma vez que conduzem à estase e insuficiência venosa. O peso do sangue pela gravidade e a falta de exercício favorecem a estagnação do sangue nas veias. Caso a sua actividade profissional favoreça estas posições estáticas, é conveniente alternar com vários períodos de marcha e movimentos circulares repetidos com os pés. Do mesmo modo, durante longas viagens de carro, autocarro, comboio ou avião, e sempre que possível, deve andar um pouco para favorecer a circulação do sangue nas veias.
2. Evitar lugares quentes
As variações de temperatura modificam o comportamento e funcionamento das veias. O aumento de calor nas pernas condiciona dilatação das veias e consequentemente uma diminuição da circulação venosa. Devem ser evitadas, ou diminuídas, todas as formas de exposição intensa ao calor: exposição solar particularmente no Verão, depilação com cera quente, banhos quentes, sauna e vestuário muito quente.
3. Procurar lugares frescos
O frio é importante porque favorece a contracção das veias. O banho com água fria nas pernas alivia a sensação de peso e dor que se manifesta principalmente ao fim do dia. Como sugestão, particularmente na praia, deve caminhar à borda da água, em que associa o exercício com exposição a uma temperatura mais baixa.
4. Usar vestuário e sapatos apropriados
O vestuário apertado comprime as veias e pode bloquear a circulação do sangue nas pernas. Deve escolher roupas confortáveis e largas, evitando as calças muito estreitas ou cintos apertados.
Os sapatos de salto alto reduzem a superfície de apoio do pé, tal como os sapatos rasos aumentam demasiado essa superfície, o que diminui a circulação do sangue dos pés para as pernas. Por isso, sapatos com 3-4 cm de altura são os mais aconselháveis.
5. Praticar um desporto apropriado
A prática regular e com sapatos apropriados da marcha a pé, é a actividade mais benéfica para a circulação venosa. A planta dos pés, sendo bastante enriquecida em plexos venosos, funciona como uma bomba que movimenta o sangue. A cada passo, comprime essas veias dos pés, o que impulsiona o sangue para cima até às pernas. Depois, a contracção dos músculos da perna favorece a subida do sangue até ao coração. A prática da natação também é excelente, tal como a ginástica, ciclismo, dança ou golfe. Por outro lado, são menos indicados os desportos que obrigam a movimentos bruscos, como o ténis, basquetebol ou squash.
6. Evitar o excesso de peso
O excesso de peso, tal como a prisão de ventre são factores que potencialmente aumentam a pressão venosa. Para evitar estes problemas deve fazer uma alimentação equilibrada, rica em fibras e uma boa hidratação.
7. Cuidados nocturnos
Após o banho nocturno, a massagem das pernas, de baixo para cima, melhora a circulação do sangue para o coração. Antes de adormecer é conveniente fazer alguns movimentos de pedalar. Para dormir, a cama deve ter os pés levantados 10-15 cm.
8. Uso regular de meia elástica
O uso regular de meia elástica ou simplesmente de descanso, deve ser sempre indicado por prescrição médica. De facto, existem meias com diferentes tipos de compressão pelo que estas devem estar adaptadas ao quadro clínico específico de cada doente. A meia deve ser colocada logo de manhã, ao acordar, ainda deitado na cama, e usar ao longo do dia. É importante referir que por vezes, doentes com “dor nas pernas” estão absolutamente proibidos de usar qualquer tipo de meia porque são portadores de outras doenças que não a doença venosa crónica dos membros inferiores.
A hiperhidrose é uma doença benigna que se caracteriza por uma sudorese (transpiração) excessiva. O suor é um mecanismo essencial para a regulação da temperatura do nosso organismo, sendo controlado pelo Sistema Nervoso Autónomo e portanto não dependente da nossa vontade. Quando a produção de suor ultrapassa as normais necessidades de termo-regulação, o que acontece em cerca de 1% da população geral, causa grandes incómodos aos seus portadores. Aparece habitualmente na infância, mais frequentemente no sexo feminino, e tem tendência a agravamento dos sintomas na fase da puberdade.
Manifesta-se habitualmente por uma sudorese excessiva das palmas das mãos, axilas, plantas dos pés, região dorsal inferior e face (por vezes associado a rubor intenso), em conjunto ou com predomínio acentuado de uma região em particular. Este quadro, particularmente quando o predomínio se verifica nas palmas das mãos e axilas, altera a forma como estes doentes se relacionam com o “mundo exterior”. Com efeito, estas pessoas têm dificuldade no contacto social, evitam escrever porque molham o papel, evitam cumprimentar as pessoas, pegar em objectos, trabalhar no computador, conduzir porque têm medo que o volante fique escorregadio. Mancham frequentemente a roupa (aparecimento de auréola a nível axilar), molham as meias que permanecem húmidas ao longo do dia, não gostam de usar sandálias ou sapatos abertos porque são visíveis as manchas de suor. Todo este quadro, que se agrava pelo calor e stress e cessa durante o sono, pode causar transtornos psicológicos graves, uma vez que há uma tendência para o isolamento social para esconder o problema.
Por tudo o que já foi exposto resulta que a hiperhidrose é mais importante e mais difícil de tolerar quando é mais acentuada a nível das palmas das mãos e axilas. Também é nestas zonas que o tratamento é mais simples e eficaz. Quando se pretende um tratamento definitivo, este consiste na simpaticectomia torácica superior que consiste na remoção de fibras do sistema nervoso autónomo responsáveis pela inervação destas zonas e situadas na cavidade torácica. Este procedimento é efectuado no mesmo tempo cirúrgico para os dois lados, através de um ou dois pequenos orifícios (1 cm) na zona da axila (vídeo-toracoscopia), o que resulta muito bem do ponto de vista estético. O resultado é imediato e o doente tem alta no próprio dia ou no dia seguinte com as mãos completamente secas e preparado para regressar à sua vida normal, sem limitações. Há uma percentagem significativa de doentes que refere uma redução acentuada da sudorese a nível da planta dos pés. Também se pode verificar em determinados casos o aparecimento do fenómeno de “hiperhidrose compensatória”, assunto que deve ser previamente abordado com o cirurgião.
Esta situação, que afecta milhões de pessoas em todo o mundo, é responsável por significativa mortalidade (>10% em meio hospitalar) e morbilidade. Ocorre mais frequentemente nas veias da perna e nomeadamente à esquerda. A maioria dos doentes não apresenta sintomas, mas quando estes estão presentes os mais frequentes são a dor, edema, sensação de peso, alteração da coloração e da temperatura do membro, incapacidade funcional parcial, que se instalam habitualmente de forma súbita. Este quadro clínico pode progredir no sentido ascendente e tem como principais complicações na fase aguda a embolia pulmonar e a gangrena venosa, que pode levar à amputação do membro e a elevada mortalidade. Na fase tardia, a complicação mais frequente é o síndrome pós-trombótico que causa enorme repercussão social e laboral, e que se pode caracterizar por dermatite pigmentada principalmente na perna, lipodermosclerose, edema de predomínio vespertino, varizes dos membros inferiores e úlcera activa ou cicatrizada. O exame diagnóstico de confirmação e localização mais frequentemente utilizado, por ter elevada sensibilidade, especificidade e não ser invasivo é o ecodoppler ou angiodinografia venosa. Por vezes pode ser necessário realizar flebografia que apesar de mais específico, é um exame invasivo com administração de contraste. Alguns factores de risco importantes são: idade avançada, gravidez, uso de contraceptivos orais, obesidade, varizes dos membros inferiores, neoplasia, traumatismo e estados de hipercoagulabilidade. Quando em presença destes últimos poderá ser necessário efectuar estudo genético, e se positivo, estudar também irmãos e filhos para prevenção. O tratamento na fase inicial inclui hipocoagulação com heparina de baixo peso molecular ou não fraccionada, ou eventualmente fibrinólise, sendo rara a necessidade de cirurgia nesta fase aguda . Actualmente é possível tratar a grande maioria dos doentes em ambulatório, só sendo necessário internamento em situações muito específicas. Tem também indicação para deambulação moderada e utilização de meia elástica apropriada. Após a fase aguda, deve ser mantida a hipocoagulação oral através de varfarina (com controlo laboratorial regular de INR) ou através dos novos fármacos antitrombóticos orais durante determinado período de tempo a individualizar para cada caso em concreto. Esta patologia exige vigilância médica especializada regular e controlo ecográfico periódico de acordo com o quadro clínico.
O síndrome pós trombótico dos membros inferiores consiste num conjunto de alterações que podem ocorrer, a longo prazo, após uma trombose venosa profunda (oclusão de uma veia profunda por um trombo).
Após tratamento adequado, geralmente o trombo recanaliza. No entanto, em muitos casos ficam sequelas que numa fase tardia levam, gradualmente, a alterações resultantes do aumento da pressão de retorno do sangue venoso dos membros inferiores. De salientar também que quanto mais alto o nível da trombose, mais graves são os sintomas.
Assim, estão incluídos no síndrome pós trombótico dos membros inferiores:
1 – Aumento do volume do membro afectado. Após a fase aguda da trombose venosa profunda, geralmente o edema regride apenas parcialmente.
2 – Sensação de cansaço e peso nas pernas, com agravamento no fim do dia;
3 – Aparecimento de varizes;
4 – Pigmentação escura da pele na região do tornozelo e outras manifestações cutâneas (como eczema e fibrose) que a tornam gradualmente mais frágil e susceptível a infecções e traumatismos;
5 – Ulceração da pele na região do tornozelo (com ou sem infecção). A cicatrização dessas úlceras geralmente é lenta e dependente da adesão dos doentes aos tratamentos prescritos.
Para evitar o aparecimento e progressão desta doença crónica é recomendado:
– Uso diário de uma meia elástica de compressão adequada devendo sempre ser colocada ao levantar e retirada ao deitar;
– Repouso intermitente das pernas com a sua colocação numa superfície elevada a aproximadamente 30 graus;
– Colocação dos pés da cama numa posição mais elevada que a cabeceira (para drenagem venosa durante a noite);
– Evitar o uso de roupa apertada;
– Evitar estar de pé de forma estática durante longos períodos;
– Evitar peso corporal excessivo;
– Higiene, hidratação e protecção da pele adequados;
– Em caso de úlcera da pele deverá recorrer de imediato ao seu médico;
Deve-se realçar a importância da terapêutica prescrita na fase aguda da Trombose Venosa Profunda porque os sinais de doença venosa crónica secundária podem levar anos a aparecer, dando a falsa sensação de que a doença estabilizou.
O síndrome da classe económica, assim chamado devido à sua associação com viagens prolongadas em espaço confinado, como é o caso da classe económica ou turística nos aviões, consiste no aparecimento de trombose venosa profunda (TVP) durante ou pouco tempo após uma viagem prolongada. Isto poderá estar relacionado com o facto de estarmos sentados e imóveis durante períodos longos. Em viagens de avião outros factores para além da imobilidade prolongada poderão estar implicados (mas não está provado definitivamente que estejam), tais como: pressão reduzida na cabine, níveis de oxigénio reduzidos no avião e desidratação ligeira por não se beber água em quantidade suficiente. Deve ser enfatizado que a grande maioria dos viajantes não irá apresentar qualquer problema. O risco de TVP provocado por uma viagem é pequeno, contudo é sensato tentar reduzi-lo, particularmente se é portador de algum factor de risco conhecido.
Durante uma viagem longa, particularmente de avião, em viagens intercontinentais, deve exercitar-se os músculos da perna regularmente (30/30 min.), esticar e encolher os dedos do pé e o próprio pé enquanto sentado; passear ao longo do corredor do avião quando a tripulação o permitir; beber bastante água (para evitar desidratação); não beber demasiado álcool; considerar o uso de meias elásticas; algumas pessoas com risco elevado poderão ser aconselhadas a tomar medicação hipocoagulante, devendo para tal procurar apoio médico especializado.
Linfedema é o aumento do volume de uma determinada região do corpo devido a uma deficiente drenagem do sistema linfático. Este sistema é responsável pela recolha dos líquidos extravasados pelos vasos sanguíneos no espaço intersticial; estes líquidos (linfa) são reintroduzidos na corrente sanguínea pelos vasos linfáticos.
Clinicamente, o Linfedema caracteriza-se pelo aumento assimétrico do diâmetro de um membro associado a edema e alterações das características habituais da pele.
O Linfedema pode ser classificado em:
– Primário – provocado por alteração ou obstrução congénita do sistema linfático.
– Secundário – alteração do sistema linfático secundária a uma causa conhecida.
Este último é o mais frequente e os factores desencadeantes variam segundo a região geográfica. Na África central e Brasil é frequente o Linfedema após infestação por filária (zonas endémicas de filária). Nos países desenvolvidos são mais frequentes os linfedemas secundários a neoplasias, por compressão tumoral, pós-cirurgia, ou após radioterapia. As infecções cutâneas de repetição como a erisipela ou as infecções interdigitais, são também causa importante de linfedema.
Em Portugal, os linfedemas mais frequentes são secundários a infecções cutâneas de repetição, cirurgia neoplásica (exemplo: mastectomia) e radioterapia.
As pedras angulares para o diagnóstico desta patologia são a história clínica e o exame físico. A utilização de meios auxiliares de diagnóstico como a linfocintigrafia isotópica dos membros deve ser decidida caso a caso.
Depois de estabelecido o linfedema, o tratamento é difícil e pode necessitar de apoio de uma equipa multidisciplinar.
As estratégias terapêuticas baseiam-se em:
1 – Controlo dos factores de risco – combatendo a obesidade, o sedentarismo e as infecções;
2 – Drenagem linfática – é executada por técnicos especializados e consiste em técnicas de massagem compressiva, sendo realizada de forma progressiva, e orientada pela localização anatómica dos canais linfáticos. Outra técnica é a pressoterapia realizada com mangas insufláveis de compressão programada;
3 – Contenção não elástica e elástica – ligaduras (elásticas ou com cola de zinco) ou meias elásticas que condicionam uma contenção progressiva dos membros afectados. Estas são utilizadas após uma drenagem eficaz;
4 – Terapêutica medicamentosa – as infecções da pele combatem-se com antibióticos. Outros fármacos, como diuréticos, hipocoagulantes ou venoactivos, são também utilizados nesta patologia em situações específicas;
5 – Terapêutica Cirúrgica – a cirurgia é reservada a casos seleccionados (pelo factor desencadeante ou pela gravidade) e consiste em técnicas de recepção de pele em excesso ou de reconstrução linfática por microcirurgia. Ambas apresentam resultados pouco satisfatórios e apenas deverão ser realizadas em centros de referência.
A complicação mais evidente do linfedema é a alteração morfológica e estética do membro afectado, o que condiciona uma mudança de imagem corporal e provoca alterações psico-sociais importantes, se tivermos em conta que a maioria destes doentes são do sexo feminino.
O termo aneurisma provém do grego e significa dilatação, e aplica-se sempre que há um aumento irreversível do diâmetro normal das artérias. Caracteriza-se por tumefacção mais ou menos volumosa, pulsátil e com expansão, isto é, uma variação de diâmetro síncrona com a pulsação arterial.
A doença aneurismática resulta de uma fraqueza estrutural da parede arterial, nomeadamente da túnica média, e a sua causa mais frequente é a aterosclerose. Nestas situações tem em regra uma distribuição focal, com localizações preferenciais na aorta abdominal infra-renal e nas artérias poplítea e subclávia.
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) infra-renal é uma doença relativamente frequente, denominando-se como tal sempre que a dilatação for superior a 3,0 cm.
É mais frequente a partir dos 65 anos, mais comum no sexo masculino e a sua prevalência é maior em doentes com doença coronária ou doença arterial oclusiva periférica e em portadores de aneurismas periféricos.
Se a prevalência na população portuguesa for semelhante à de outros países europeus, poder-se-á admitir que poderá haver cerca de 500 novos casos por ano, com tendência a aumentar, consequência do progressivo envelhecimento da população.
A sua importância clínica deriva essencialmente da irreversibilidade da dilatação arterial e do seu carácter progressivo, a qual pode conduzir à rotura, situação fatal se não tratada cirurgicamente, e associada a mortalidade elevada – superior a 80% nas melhores séries publicadas, o que contrasta com um risco cirúrgico mínimo – menor que 2% – quando o aneurisma da aorta é tratado de forma programada e particularmente por técnicas endovasculares minimamente invasivas mais recentes.
O AAA infra-renal é na maioria dos casos assintomático; raramente causa dor abdominal e/ou lombar e, em um terço dos casos, a sua primeira manifestação clínica pode ser a rotura. Esta complicação parece associada com maior frequência a aneurismas da aorta com diâmetro superior a 5,0 cm, embora existam frequentes casos de doentes operados por rotura de aneurismas de menor dimensão. A presença de dor, espontânea ou à palpação é um sintoma desfavorável, que pode estar associado à expansão do aneurisma e/ou a fenómenos de fissuração parietal sem rotura franca.
Por vezes o aneurisma pode determinar fenómenos de embolização arterial com isquemia, aguda ou crónica, consequência da fragmentação do trombo intra-sacular.
O diagnóstico precoce é essencial, de modo a possibilitar um tratamento eficaz, nas melhores condições clínicas possíveis, reduzindo o risco de rotura e, assim, contribuir para diminuir a mortalidade associada quer à patologia quer à sua correcção.
O tratamento habitual do AAA é cirúrgico e o seu objectivo é excluir o aneurisma da circulação, assegurando a continuidade desta pela interposição de enxerto arterial. Os resultados são bons, duradouros, com um risco cirúrgico cada vez menor, graças aos desenvolvimentos da técnica cirúrgica e anestésica e dos cuidados intensivos pós-operatórios.
O desenvolvimento das novas endopróteses – designação dos enxertos utilizados -, as quais são colocadas por cateterismo arterial retrógrado, sob controlo imagiológico, e libertadas de modo a excluir o saco aneurismático da circulação através de duas pequenas incisões nas virilhas, tem sido espectacular e conduziu ao aparecimento de endoenxertos eficazes, com durabilidade a cinco anos comparável à da cirurgia convencional.
Quer a reparação cirúrgica convencional, como a reparação endovascular apresentam vantagens e desvantagens, pelo que a indicação terapêutica deve ser adaptada à situação clínica específica de cada doente.
- Lavar diariamente os pés com água morna e secá-los bem, especialmente entre os dedos;
- Observar diariamente os pés, recorrendo se necessário a um espelho ou a um familiar e verificar se existem alterações da cor, bolhas ou ulcerações;
- Aplicar creme ou loção hidratantes;
- Cortar ou mandar cortar as unhas a direito e não rentes;
- Não permitir que tratem os seus calos sem recorrer a um profissional habilitado;
- Certificar que os sapatos que vão calçar não contêm no seu interior objectos perfurantes ou cortantes; Os sapatos a calçar devem ser de pele macia, largos e sem laços ou tiras;
- Usar sempre sapatos com meias e evitar andar descalço;
- Não utilizar meias muito apertadas, com elásticos ou costuras;
- Não usar botijas de água quente ou aquecedores na cama;
- Observação periódica médica especializada para avaliar o estado da circulação.
INTRODUÇÃO
A reprodução humana tem ocupado um lugar de grande relevo ao longo das diferentes civilizações, não apenas porque representa em si mesmo uma premissa para a manutenção da espécie mas também porque constitui quase sempre um factor de aceitação social.
Quando após um ano de relações sexuais regulares sem qualquer prática contraceptiva um casal não alcança uma gravidez viável considera-se que existe um problema de fertilidade, o mesmo será dizer que se diagnostica uma infertilidade conjugal. A sua incidência encontra-se em crescimento na generalidade dos países ocidentais, realidade à qual não escapa o nosso país, onde as estimativas apontam para que cerca de 15% dos casais que desejam engravidar venham a ser confrontados com problemas de fertilidade e venham, por esse motivo, a necessitar de apoio médico.
Uma vez que a infertilidade conjugal constitui um problema do casal, é fundamental assumir, desde o início, que o seu estudo e tratamento deva envolver, com o mesmo empenho e importância, ambos os seus elementos. A suportar este raciocínio estão os dados estatísticos que apontam para uma distribuição muito semelhante entre as causas femininas e masculinas para a infertilidade, destacando- se entre estas os problemas na ovulação, a doença das trompas uterinas ou do útero, a endometriose e a anomalia do número, morfologia ou motilidade dos espermatozóides.
Na proposta do tratamento é necessário ter em conta todos os factores envolvidos. Se em cerca de 30 a 40% dos casais é possível identificar mais do que um factor, em aproximadamente 10% não se encontra qualquer explicação para a infertilidade. Nestes casos a infertilidade designa-se de causa inexplicada e habitualmente requer tratamentos de procriação medicamente assistida.
Finalmente nesta breve nota introdutória é muito importante fazer uma chamada de atenção para um factor que está intimamente relacionado com este problema e que é determinado pelo “relógio biológico” que cada um de nós transporta desde o nascimento, ou seja, o factor “idade”. Esta questão é particularmente importante no caso específico da mulher que, ao contrário do homem, não tem renovação dos seus gâmetas, motivo pelo qual os óvulos de que vai dispondo ao longo da sua vida diminuem em número e em qualidade desde o nascimento até à menopausa. É por este motivo que a idade, apesar de não ser uma doença, é sempre tida em conta na orientação terapêutica que é proposta para os diferentes casais.
ESTUDO DO CASAL
A abordagem inicial do casal é efectuada no âmbito de uma consulta de infertilidade onde, para além da história e do exame clínico, serão efectuados ou requisitados os exames complementares considerados necessários para a sua correcta avaliação. Em determinadas circunstâncias será necessário o apoio de outras especialidades médicas tal como a Urologia ou a Endocrinologia entre outras. Só após essa avaliação inicial será possível decidir qual o tipo de tratamento que melhor se adequa à realidade concreta do casal. Não é por demais enfatizar que os motivos que estarão na base de qualquer decisão terapêutica serão sempre explanados de uma forma detalhada ao casal, uma vez que só assim é possível assegurar o consentimento verdadeiramente informado.
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE
O tratamento mais simples da infertilidade consiste na indução da ovulação (por meio de comprimidos ou medicação injectável) que permita fazer coincidir as relações sexuais com a ocorrência da ovulação. Está habitualmente indicado quando o problema se relaciona apenas com a ausência de ovulações regulares. Em contrapartida, os tratamentos de Procriação Medicamente Assistida (Inseminação Artificial Intra-Uterina, Fertilização In Vitro com ou sem Microinjecção Intracitoplasmática e Diagnóstico Genético Pré-Implantação) podem estar indicados no caso de falhar esta abordagem inicial ou constituir uma opção inicial se forem identificados outros factores de infertilidade que tornem desadequada a simples indução da ovulação.
Para a realização destes tratamentos é fundamental um apoio laboratorial que garanta um elevado rigor técnico e científico que no caso da Portoclínica é assegurado pelo Centro de Genética da Reprodução Prof. Alberto Barros. Com um elevado prestígio tanto a nível nacional como internacional (foi a primeira clínica na área da procriação medicamente assistida a ser certificada em Portugal), é um garante de qualidade técnica provavelmente ímpar no nosso país.
Inseminação Artificial Intra-Uterina (IIU)
Inicia-se após o período menstrual através da administração de injecções subcutâneas diárias (de fácil aplicação pela própria senhora) para estimulação da ovulação. A resposta dos ovários à medicação é controlada através da realização de várias ecografias (monitorização ecográfica) que permitirão determinar o dia mais adequado para a realização da inseminação (em geral cerca de 8 a 10 dias após o início do tratamento). Nessa altura o marido fará uma colheita de esperma que após uma preparação laboratorial é colocado dentro do útero num processo simples e indolor. Cerca de 30 minutos depois as senhoras poderão retomar a sua actividade normal sem qualquer limitação. Ao fim de cerca de 2 semanas deve ser realizado um teste de gravidez. Genericamente as taxas de sucesso com a IIU rondam os 10 a 15% por tentativa, devendo o número máximo de tentativas rondar as 3-4 (valor que será determinado pela individualidade de cada caso).
Fertilização in vitro (FIV)
A FIV também se inicia após o período menstrual e do ponto de vista da abordagem inicial é semelhante à IIU. Todavia a estimulação do ovário é geralmente efectuada com doses mais elevadas de medicação durante um período médio de 10 a 12 dias. Será também através da realização da monitorização ecográfica que se determinará o dia ideal para a colheita de ovócitos. Este procedimento, também designado por punção folicular, é efectuado por via vaginal com controlo ecográfico e sob sedação de modo a ser totalmente indolor. Após confirmação da existência de ovócitos o marido fará a colheita de esperma e cerca de 2 horas após ambos poderão deixar a clínica.
Em geral 4 a 6 horas após a colheita de ovócitos procede–se à fertilização in vitro, processo em que à volta de cada ovócito são colocados cerca de 50.000 espermatozóides com motilidade progressiva rápida. Ao fim de cerca 16 a 18 horas é confirmada a ocorrência ou não de fecundação (em média 70-75% dos ovócitos fecundam e a maioria atinge a fase de embrião). Como regra geral 2 embriões são transferidos para o interior do útero da paciente 2 a 5 dias após a colheita dos ovócitos num processo simples e indolor que não requer qualquer tipo de sedação, obrigando apenas a ter a bexiga cheia. A doente permanece deitada cerca de 20 a 30 minutos podendo depois regressar a casa (apesar de estarem na cavidade uterina os embriões não caiem para o exterior porque esta é uma cavidade virtual, ou seja, as paredes tocam-se não deixando sair os embriões).
Aconselha-se que nos 4 a 5 dias seguintes seja mantido repouso (relativo) em casa e que nos dias subsequentes a actividade física seja apenas moderada. Cerca de 12 dias após a transferência embrionária deve ser realizado um teste sanguíneo de gravidez. As taxas de sucesso com a FIV rondam os 40% a 50% por cada tentativa que resulte na transferência de embriões. No caso de ocorrência de gravidez a probabilidade de esta ser gemelar ronda os 25%. Refira-se que para além dos embriões transferidos podem existir outros com viabilidade, sendo a sua crioconservação obrigatória à luz da actual lei portuguesa. Embora a taxa de gravidez com embriões crioconservados seja ligeiramente inferior, a sua utilização não deixa de ser uma mais valia, permitindo efectuar uma nova tentativa de gravidez de uma forma muito menos intervencionista. Nas situações em que o casal não concorda com a crioconservação de embriões, essa decisão deve ser comunicada ao médico logo no início do tratamento uma vez que isso implicará a utilização de um número de ovócitos não superior ao de embriões a transferir, de forma a evitar a criação de embriões excedentários.
Microinjecção Intracitoplasmática (ICSI)
A ICSI é geralmente utilizada nas situações de infertilidade masculina grave, em casos de fecundação nula ou muito baixa numa FIV anterior ou se o número de ovócitos obtidos no decurso de um tratamento for muito baixo. É em tudo semelhante à FIV no que diz respeito às diferentes fases do tratamento que os casais terão que cumprir com excepção para a técnica utilizada para a fecundação dos ovócitos em laboratório. Neste caso o espermatozóide é injectado no interior do ovócito, daí advindo o nome microinjecção.
Diagnóstico Genético Pré-Implantação (DGPI)
O DGPI é uma técnica de diagnóstico pré-natal muito precoce para os casais com um elevado risco de transmissão de uma doença génica (exemplo: polineuropatia amiloidótica familiar ou “doença dos pezinhos”) ou cromossómica (exemplo: trissomia 21 ou “mongolismo”). Emprega-se sempre em associação a um tratamento de ICSI, pelo que as etapas pelas quais os casais passam são exactamente as mesmas. A única diferença reside no facto se efectuar uma biopsia (1 ou 2 células são retiradas de cada embrião) ao 3º dia de desenvolvimento para se efectuar o respectivo diagnóstico. Pode-se dessa forma optar pela transferência dos embriões não afectados pela doença. A principal limitação a esta técnica reside no facto de apenas uma ou duas células poderem ser estudadas, motivo pelo qual existe a possibilidade de erro de diagnóstico que ronda os de 2 a 5%. Este é o motivo pelo qual se recomenda a confirmação do diagnóstico por amniocentese em todos os casos de ocorrência de gravidez. Por outro lado admite-se que a biopsia embrionária não está associada a um aumento de anomalias congénitas.
COMPLICAÇÕES
Felizmente as complicações relacionadas com este tipo de tratamentos são relativamente raras. A mais importante designa-se por Síndrome de Hiperestimulação Ovárica e resulta de uma resposta excessiva do ovário à medicação. No entanto a monitorização da doente durante o tratamento permite a sua prevenção em mais de 95% dos casos. As complicações relacionadas com a colheita de ovócitos (punção) são também raras e relacionam-se com o risco da anestesia e de uma eventual infecção ou hemorragia que apesar de tudo são quase sempre limitadas e sem implicações clínicas. Finalmente devemos referir a hipótese do insucesso do tratamento, da ocorrência de uma gravidez múltipla e das complicações que podem resultar de uma gravidez que apesar de tudo não diferem grandemente das que ocorrem nas gravidezes obtidas de uma forma natural.
Rastreio e diagnóstico não são a mesma coisa?
Os testes de rastreio dão-nos informações quanto ao risco desta ou daquela doença afectar um bébé aparentemente saudável, enquanto os testes de diagnóstico permitem saber com rigor se a doença em causa existe ou não. Se o rastreio é positivo, levantando a dúvida de o bébé poder estar afectado, é necessário efectuar um teste diagnóstico, tal como a amniocentese ou biópsia das vilosidades coriónicas.
Um teste de rastreio nunca é um teste diagnóstico.
Porque é tão relevante o rastreio pré-natal do síndrome de Down?
O síndrome de Down ou trissomia 21 é causada pela presença de três cromossomas 21 nas células do bébé, afectando cerca de 1 em 800 recém-nascidos. É a causa mais comum de atraso mental grave. Está ainda associado a defeitos congénitos, problemas de visão e audição. Aproximadamente 9 em cada 10 bébés com este síndrome sobrevivem para além do 1o ano de vida e metade destes chegam aos 60 anos de idade.
Porque não fazer amniocentese em todos os casos?
A amniocentese é um teste invasivo que permite estudar nos amniócitos (células fetais) as alterações dos cromossomas (cariótipo fetal).
Inerente à técnica existe uma taxa de perda fetal (mesmo que não haja complicações da técnica) de cerca de 0,5%, pelo que apenas se justifica quando o risco de o bebé estar afectado é superior ao da taxa de abortamento inerente à técnica.
Aproxidamente 1 em cada 200 mulheres sujeitas a amniocentese abortarão em consequência do procedimento.
Idade materna também é rastreio?
Há cerca de très décadas a idade materna (IM) era o único critério disponível para rastrear anomalias cromossómicas e recomendar a execução de uma amniocentese. No entanto, a sua sensibilidade como teste não ultrapassa os 50% numa população em que mais de 15% das grávidas tenham mais de 35 anos.
Será a IM suficiente para decidir fazer uma amniocentese?
Sabe-se que as mulheres com idade mais avançada correm um risco maior de terem um bebé com algumas alterações cromossómicas. Mas apenas 15% das gravidezes ocorrem em mulheres com mais de 35 anos. Deste modo, se o diagnóstico pré-natal for oferecido a todas as mulheres com mais de 35 anos, vão ser realizadas amniocenteses em 15% das gravidezes e mesmo assim apenas será possível diagnosticar cerca de um terço dos casos de síndrome de Down.
Que outros testes posso fazer para rastrear o síndrome de Down?
No 1o trimestre da gravidez (entre as 11-14 semanas), a ecografia permite datar a gravidez e medir a translucência da nuca (TN) do feto, que é a espessura de um espaço com líquido na parte posterior do pescoço do bebé. Esta pode ser combinada com a avaliação do fluxo no ducto venoso (DV) (um pequeno vaso fetal) e com a avaliação da presença ou ausência dos ossos do nariz (ON)= (RASTREIO ECOGRÁFICO).
Como a maioria dos fetos com síndrome de Down apresenta ou TN aumentada e/ou fluxo anormal no DV e/ou ON ausentes, a sua combinação com a idade materna permite detectar cerca de 4 em 5 bébés com síndrome de Down, havendo 5% de falsos positivos.
A sensibilidade deste teste ecográfico pode ser aumentada com o doseamento no sangue materno às 11-14 semanas de PAPP-A e β-HCG (RASTREIO COMBINADO), conjugado às 15-20 semanas com o doseamento de α-fetoproteína, β- HCG livre, estriol não conjugado e inibina-A, que vai resultar num valor único de risco a partir das 16 semanas (RASTREIO INTEGRADO).
Sempre que o risco de síndrome de Down é igual ou superior a 1 em 400 considera-se “rastreio positivo” (risco aumentado), havendo, por isso, indicação para amniocentese. No entanto, a maioria dos casos o bebé não vai ter síndrome de Down.
Não há rastreios sem falsos positivos (falsos alarmes) e sem falsos negativos (casos que estão afectados e escapam ao rastreio). Só um teste invasivo dá o resultado de certeza (demora em média cerca de 7 dias), relativamente ao no e qualidade dos cromossomas, permitindo a classificação final em “afectados” e “não afectados”.
O que significa um rastreio positivo para síndrome de Down?
Um rastreio positivo quer dizer que a grávida se encontra num grupo de risco mais elevado de ter um filho afectado com síndrome de Down. Por exemplo, na grávida com um risco de síndrome de Down de 1 em 50, tal quer dizer que em 50 grávidas em condições semelhantes só uma terá um feto afectado e as outras 49 terão gravidezes com fetos não afectados.
O que significa um rastreio negativo para síndrome de Down?
Um rastreio negativo significa que a grávida tem um risco baixo de ter um feto afectado por síndrome de Down, não tendo indicação para qualquer teste adicional (para além dos realizados em qualquer gravidez). No entanto, um resultado negativo não garante um bebé normal.
Cerca de 70% dos bebés com síndrome de Down nascem de mães jovens.
A decisão final de realizar um teste invasivo cabe unicamente aos pais.